پیروزی و شادکامی با پندار نیک

این نکات ممکن است برای همه افراد، و به طور خاص برای بیش فعالان مفید باشند:

- زندگی وقتی عوض میشود که رفتار و گفتار تغییر کند، و این دو نیز با تغییر اندیشه متحول میشوند. نتیجه این که برای تغییر زندگی، باید اندیشه خود را متحول کرد. این جمله که: «انسان به هر چه بیندیشد، برایش محقق میشود»، حقیقت دارد.

- به جای تمرکز و تفکر بر «شکست نخوردن»، باید به پیروز شدن فکر کرد. این نکته انتقادی مهم به نظام پزشکی است که به جای سلامتی و موفقیت، در بیشتر موارد تمرکزش بر نکات منفی است. بهتر است از فواید پشتکار، تمرکز حواس و داشتن آرامش سخن گفت، تا بر نشانه های «بیماری» اختلال بیش فعالی و کم توجهی تاکید کرد. 

- بهتر است به هدف فکر کرد، تا به روش رسیدن به هدف. به جای این که بر نحوه مطالعه، و چگونگی تمرکز کردن بر آن فکر کنیم، باید ذهنمان را معطوف به موفقیت نهایی بنماییم. اگر هدف روشن باشد، راه مناسب هم پیدا میشود. هدف که محقق شود، مهم نیست از چه طریقی باشد (منظور روشهای مختلف مطالعه، یا کسب موفقیت است، راه های مختلفی که از لحاظ اخلاقی تفاوتی ندارند، نه این که انسانها بخواهند برای کسب موفقیت به روشهایی که از لحاظ اخلاقی نادرست اند دست بزنند).

در نوشتن موارد فوق متاثر از آثار راندا برن (کتابهای راز و قدرت) بوده ام و هم چنین کارهای پیتر کانراد در زمینه بهداشتی کردن (در مقابل پزشکی کردن).

رقابت مفاهیم در فرایند پزشکی شدن

پدیده پزشکی شدن (medicalization) مفهومی است که توسط ایوان ایلیچ (Ivan Illich) و میشل فوکو (Michel Foucault) رواج پیدا کرد و به گسترش دامنه فعالیت‌های درمانگران از قبیل افزایش دخالت آنها در فرایندهای تولد و مرگ اشاره می‌کند. به طور معمول تصور بر این است که با افزایش میزان دخالت، قدرت نیز بیشتر می‌شود؛ به همین دلیل، اصطلاح پزشکی‌شدن ممکن است برای اشاره به راهکارهای توسعه‌طلبانه و قدرت‌طلبانه به کار برود (١).

ممکن است خصوصیات برخی افراد که ناهنجار تلقی شده‌اند، در طی فرایند پزشکی‌شدن به عنوان یک مشکل پزشکی معرفی شوند، و خصوصیات مذکور به یک برچسب (تشخیص) مرتبط گردند. اما در طی فرایند پزشکی شدن، ممکن است رقابتی میان مفاهیم صورت بگیرد.

رقابت نوع ١

در این حالت تشخیص مشترک است، اما بحث بر سر اصلی بودن خصوصیات مرتبط است. مثلا در اختلال کم‌توجهی و بیش‌فعالی، بحث شود که کدام نشانه، علت اصلی مشکلات است (کم‌بودن تمرکز یا زیاد بودن فعالیت جسمی یا تکانشی بودن).

رقابت نوع ٢

در این حالت نیز تشخیص مشترک است، اما بحث بر سر در برگرفتن خصوصیات است. برای مثال برخی از مولفان «احساس قریب الوقوع بدبختی» و «عدم توانایی انجام کارهای روتین» را از نشانه‌های اختلال کم‌توجهی و بیش‌فعالی می‌دانند، ولی در DSM-IV-TR به اینها اشاره ای نشده است.

رقابت نوع ٣

در این حالت نیز تشخیص مشترک است و رقابت بر سر سبب‌شناسی و در نتیجه درمان بیماری است. برای مثال، با تاکید بر نقص ناقل‌های عصبی به عنوان علت اختلال کم‌توجهی و بیش‌فعالی، درمان دارویی وجاهت پیدا میکند؛ و با تاکید بر علل اجتماعی مداخلات روانی و اجتماعی منطقی می‌شوند. نکته جالب این‌جاست که در عمل امکان بررسی سبب شناسی کم‌تر فراهم است و عمدتا به دلیل موثر بودن درمان دارویی، سبب شناسی زیست‌شناختی مطرح شده است. از آن جایی که روانپزشکان و روانشناسان به انواع مختلفی از درمان می‌پردازند، این رقابت، نوعی رقابت حرفه‌ای نیز محسوب می‌شود.

رقابت نوع ۴

در این حالت دو تشخیص متفاوت مطرح میشود، اما خصوصیات مورد نظر مشابه و یا تا حد زیادی مشترک هستند. این رقابت معمولا نهفته است، چون هر یک از درمانگران تنها به یک نوع تشخیص اعتقاد دارند.

لازم است مفهوم فوق از مفاهیم زیر تفکیک گردد:

هم‌زمانی ابتلا (co-morbidity): در این شرایط در یک فرد، دو تشخیص که نشانه‌های متفاوتی دارند موجود است.

تشخیص افتراقی (differential diagnosis): در این حالت یک درمانگر در فردی نشانه‌های را دیده است و تلاش می‌کند یک تشخیص را برای آن فرد انتخاب کند و به بررسی تشخیص‌هایی که در آن نشانه مشترک هستند می‌پردازند.

به دلیل که در روانپزشکی روش قطعی (Gold standard) جسمی برای تصمیم‌گیری در رقابت‌ها وجود ندارد، نمی‌توان از این رقابت‌ها اجتناب کرد. معمولا مفهومی که از حمایت افراد و سازمان‌های قوی‌تری برخوردار باشد، رواج بیشتری پیدا می‌کند.

1) Scot J, Marshall G, (2005) Oxford Dictionary of sociology, Oxford University Press, New York.

گناه، جرم، بی‌ارادگی، یا بیماری؟

طبق بحث معنای چیزها که پیشتر ذکر کرده بودم که ترکیبی از فلسفه‌های social constructionism و پسا مدرن است، از یک پدیده ممکن است معناهای متفاوتی استنباط شود. در سطح خردو کلان این امر به رویکرد های متفاوتی منجر می‌شود.

برای مثال، فردی که به رغم آگاهی از ضررهای قماربازی، بی‌مبالاتی‌های جنسی، ولخرجی، دزدی و امثال آنها به این قبیل رفتارها اعتیاد دارد، به اشکال متفاوتی ممکن است دیده شود. تفسیر این پدیده به صورت یک نوع بیماری به فرایند پزشکی کردن medicalization منجر می‌شود. همین فرآیند خود ممکن است به اشکال گوناگونی رخ دهد، به این نحو که پزشکان متفاوت یک فرد را به گونه‌های متفاوتی ببینند (موضوع تز دکترای من در حال حاضر).

جالب تر از همه، نوع نگاه فرد مرتکب به رفتارهایش است. این امر بسیار حائز اهمیت است و در شناخت‌درمانی افراد مذکور مهم است که نحوه نگرش فرد به رفتارش بررسی شود.

در برخی موارد،‌ افراد مرتکب نگاهی خوش‌بینانه به رفتار نادرست خود دارند و با دست کم گرفتن میزان و اهمیت آن و یا ذکر خاصیت هایی مثبت برای آن، سعی در کنار آمدن با رفتارشان دارند. از طرف دیگر ممکن است با نسبت دادن جنبه اخلاقی به رفتارشان به ملامت خود پرداخته و عزت نفس و اعتماد به نفس‌شان خدشه دار شود.

در کتابی که به تازگی در زمینه رفتارهای تکانشی مطالعه کردم، پیشنهاد شده است به رفتارها تنها به شکل بیماری نگاه شود. بدین ترتیب فرد از سویی توجیهی برای ارتکاب ندارد، و از سویی از زیر بار احساس‌های منفی غیرضروری رهایی می‌یابد.

اولین همایش سراسری علوم انسانی سلامت

قرار بود این هفته در همایش فوق در اصفهان شرکت کنم و مقاله ای با عنوان «بررسی تنوع دیدگاه ها و رویکردهای پزشکان و درمانگران» ارائه کنم، اما متاسفانه به دلایلی نتوانستم به ایران سفر کنم.

به هر حال، این هم خلاصه مقاله ای که میخواستم ارائه کنم:

در تمام متون روانپزشکی نوین فرض بر این است که درمانگران از ملاک های ثابت تشخیص و درمان پیروی کرده و و آن گونه که ریتزر (Ritzer) در نظریه مک دونالدی شدن (McDonaldization) توصیف میکند، تلاش میشود تا خدمات درمانی با کیفیتی یکسان ارائه گردد. لذا فرض ضمنی در عمده سیاست گذاری های بهداشتی این است که چنانچه بیماری مشابه، به پزشکان متفاوت مراجعه کند، تشخیص و درمانی یکسان دریافت می نماید. حال آن که پاره ای از تحقیقات، از وجود تردید درمانگران نسبت به ملاکهای تشخیصی و درمانی، تفاوت در میزان آگاهی درمانگران از ملاک های موجود و وجود تعریف رقیب برای یک بیماری خاص (در فرایند medicalization) حکایت می کنند. علی رغم این که تفاوت و تنوع در بیماران و مراجعان نظام درمانی به کرات مورد بررسی شده است، تنوع و در دیدگاه ها و رویکردهای درمانگران کم تر مورد توجه قرار گرفته است. در این پژوهش که در زمینه جامعه شناسی پزشکی، در حال حاضر به روش کیفی (Qualitative) در شهرهای اصفهان و اهواز در حال انجام شدن است، در ابتدا نظر شرکت کنندگان (پزشک عمومی، روانپزشک و روانشناس، نمونه گیری به روش Snowball) درخصوص شرح حال یک فرد فرضی با اختلال روانی خاص (vignette) به صورت کتبی پرسیده می شود و سپس مصاحبه عمقی نیمه ساختاریافته با شرکت کنندگان صورت میگیرد. متون حاصل از دو بخش پژوهش با کمک نرم افزار Nvivo مورد تجزیه و تحلیل کیفی قرار خواهد گرفت و نتایج با طبقه بندی یافته ها و ارائه مثالهای شاخص ارائه خواهد شد.

رقابت تعاریف در فرایند پزشکی شدن

از یک نفر انتظار میرود کار الف را انجام بدهد. اما فکر ب به ذهن او خطور میکند و او کار ج را انجام میدهد! مثلا یک دانش آموز که باید به درس معلم گوش بدهد، به تخیلات خودش مشغول است و به همین دلیل به پنجره خیره میشود. اگر این فرایند منافع افراد دارای قدرت (والدین در خانواده، معلمان در کلاسهای درس...) را تهدید نکند، به عنوان مشکل محسوب نمیشود. اما اگر صاحبان قدرت از قبیل معلمان در مثال بالا از این فرایند ناراضی باشند، آن را به عنوان نوعی انحراف اجتماعی محسوب میکنند و در صدد کنترل آن بر میآیند. نکته دیگری که ممکن است توجیه کننده انحراف بودن آن فرایند باشد، تعریف هنجار بر اساس رفتارهای اکثریت است.

انحراف اجتماعی چگونه کنترل میشود؟ بر اساس رفتار موردنظر و جامعه مورد بحث جواب میتواند متفاوت باشد و ارگان های کنترل کننده ممکن است نهادهای قانونی، مذهبی و حتا پزشکی باشند. برای دخالت کردن نهاد پزشکی، لازم است فرایند طبی نمایی (medicalization) طی شود. طبی نمایی مراحلی دارد از قبیل ذکر علت پزشکی برای فرایند مورد نظر در یک مجله علمی، پذیرش این تعریف از سوی افراد و نهادهای ذی ربط، در خاتمه نهادینه شدن تشخیص و درمان آن تعریف جدید پزشکی.

اما در این فرایند ممکن است رقابت هایی وجود داشته باشد. مثلا فرایندی که در ابتدای بحث توصیف شد ممکن است به سه صورت مختلف توجیه شود. از سویی اگر مهمترین مشکل فرد انجام نشدن کار الف (گوش نکردن به صحبت های آموزگار) تلقی شود، این فرایند میتواند به عنوان اختلال کم توجهی و بیش فعالی شناخته گردد و افکار ب و رفتار ج از نشانه های فرعی آن محسوب گردند. اگر محوریت با ورود ناخواسته افکار ب به ذهن قرار گیرند، فرایند میتواند وسواس فکری شناخته شود که منجر به رفتار جبری ج میشود و از عوارض جنبی آن نپرداختن به کار الف است. در پایان اگر تعریف پزشکی بر مبنای ارتکاب رفتار ج صورت پذیرد، این وضعیت میتواند به عنوان یک اعتیاد رفتاری شناخته شود و افکار ب و عدم پرداختن به الف هم خصوصیات جنبی آن خواهند بود.

برای یک محقق که فرایندی را با عنوان خاصی میشناسد، تقریبا غیرممکن است که بتواند سایر تعاریف رقیب را شناسایی کند. تمام موتورهای جست و جو بر اساس «کلمات» هستند. شما نمیتوانید از گوگل سوال کنید «این پدیده» را جست و جو کن. و در صورت نام گذاری متفاوت یک پدیده، اطلاع از سایر اسامی کار ساده ای نیست و علم ممکن است در مورد یک موضوع به طور جداگانه رشد کند (جزیره های علمی).

در پایان یادآوری کنم که تعاریف روانپزشکی ملاکی جسمی برای تشخیص ندارند. تلاش برای افتراق بین حالتهای مختلف بر اساس موارد نمونه (typical cases) ممکن است اطمینان خاطری برای درمانگران ایجاد کند، اما در عمل مراجعان ممکن است آمیخته ای از حالات مختلف باشند و بالقوه این امکان وجود دارد که پزشکان مختلف برای یک بیمار خاص تشخیصهای مختلفی را مطرح نمایند. پدیده ای که در ایران همه ی ما کم و بیش تجربه آن را داریم.

نقش اینترنت در طبی نمایی (medicalization)

اختلال کم توجهی و بیش فعالی عنوانی بحث بر انگیز است که بنا بر نظر جامعه شناسان از جمله پیتر کنراد Peter Conrad یک مثال شاخص از فرایند طبی نمایی است ( او در کتاب Deviance and medicalization به تبیین طبی نمایی مواردی از قبیل بیش فعالی، کودک آزاری و اعتیاد پرداخته است و از سال ۱۹۷۵ تا کنون مقالات جالبی در خصوص طبی نمایی بیش فعالی ارائه کرده است). برخی معتقدند که رسانه ها و بالاخص اینترنت با ترویج مدل طبی این پدیده، بر میزان طبی نمایی آن می افزایند (یعنی افراد با مطالعه علائم و نشانه های این اختلال در اینترنت، اعتقاد پیدا میکنند که به آن ابتلا دارند و از پزشک شان طلب تشخیص و درمان میکنند). از سوی دیگر برخی از پزشکان با نادرست خواندن مواردی که با مدل طبی در تناقض هستند از گمراه کننده بودن رسانه ها گله میکنند.

به همین دلیل جالب دانستم که نقش و عملکرد اینترنت در این خصوص را بررسی کنم و یک مطالعه کوچک که براساس موتور جستجوی Google در این خصوص انجام دادم که خلاصه آن در ذیل آمده است. مقاله حاصل از این تحقیق را در کنفرانس Communication Technologies of Empowerment درشهر لیدز ارائه کردم. در صورت تمایل به دریافت متن کامل این مقاله لطفا با من تماس بگیرید.

Internet: a place for different voices in health and medicine? a case study of `attention deficit hyperactivity disorder`

Lay people might disagree with the `formal` knowledge of medicine, which is produced in medical schools. Internet has provided a new opportunity for them to present their ideas and show their protest. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a new concept, and since its introduction in recent decades, it has been always a controversial topic. Many people are presenting their points of view regarding ADHD in the web, which are different with the `formal` concept of the medical model. The main themes in this regard include accepting the difference of ADHD patients, and the necessity of application of the label and drugs. There are scientific articles, personal and organizational web pages, group discussions, web Blogs, and news pages regarding these topics in the web. In this article, by exploring a sample of ADHD related materials by Google, I explore the situation of the current `formal` knowledge of ADHD as well as different ideas and variations that could exist in this field. Then I evaluate the effects of these different voices could have in knowledge and practice of `formal` knowledge. Finally, I will discuss the role of internet in future of health and medicine.

اعتیاد به هیجان / بهداشت هیجان

پیشترها نظرم به «اعتیادهای رفتاری» جلب شده بود، مواردی از قبیل اعتیاد به اینترنت، اعتیاد به خریدکردن، اعتیاد به کار، اعتیاد به الکل و مواد دیگر، اعتیاد به مسائل ... (خوب چیه، نمیخواهم وبلاگم فیلتر بشود!).

تمام اینها به نوعی «اعتیاد به هیجان» هستند.

چرا یک فرد ممکن است به هیجان گرایش پیدا کند؟

هیجان میتواند با افزایش میزان انرژی مغز (این اصطلاحی است که خودم برای میزان در دسترس بودن مواد ناقل عصبی ابداع کرده ام) از بین برنده احساس هایی منفی باشد از قبیل خستگی، افسردگی، بیحالی و بی انگیزگی (حالتی که در مجموع به آن کمبود انرژی مغزی میگویم).

کاربرد هیجان چه ایرادی دارد؟

هیجان باعث افزایش سریع انرژی مغز (ترشح زیاد مواد ناقل عصبی) میشود، اما بعد از آن، انرژی مغز بلافاصله افت میکند (از اول هم کم تر میشود). بنابراین فرد دوباره نیاز به تکرار عامل هیجان زا پیدا میکند. و به همین دلیل اعتیاد به هیجان ایجاد میشود.

اعتیاد به هیجان چه ضرری دارد؟

مهم ترین نکته از بین رفتن وقت افراد است. هم چنین بسته به نوع هیجانی که فرد انتخاب میکند، ضررهای مالی، اجتماعی و جسمی هم ممکن است ایجاد شود.

چرا ترک اعتیاد به هیجان سخت است؟

چون نوع هیجان میتواند بسیار متنوع باشد. مثلا هر نوع خشم یا نگرانی میتواند در واقع نوعی هیجان باشد. بنابراین اگر فرد دست اش به انواع دیگر هیجان طلبی نرسد (به دلیل موانع فیزیکی یا اجتماعی)، خیلی راحت میتواند به یکی از این احساسها رو بیاورد.

اما با توجه به انتقادهایی که به طبی‌کردن (medicalization) وارد است، به جای این که بر بیماری بودن این پدیده تاکید کنم (و بگویم این پدیده ای است که نیازمند دخالت متخصصان است)، بهداشت هیجانی را معرفی میکنم، و امیدوارم افراد بتوانند با افزایش آگاهی شان خودشان به خودشان کمک کنند.

بهداشت هیجانی

بهداشت هیجانی یعنی مراقبت از رفتارها، احساسها و افکار خود، و هم چنین محیطی که در آن قرار میگیریم، به گونه ای که از هر نوع هیجان تا جای ممکن پرهیز شود. دستیابی به بهداشت هیجانی کار دشواری است که نیازمند اقدامهایی است از قبیل ترک عادتهای کهنه، دستیابی به شناخت بیشتر از خود، و جایگزینی رفتارهای مناسب (ورزش، فعالیت جسمی مفید و ...) به جای هیجان طلبی های غیر مفید. یکی از دشواریهای مهم، لزوم آگاهی از توجیه هایی است که افراد برای رفتارهای شان دارند. قطعا تمام مبتلایان به اعتیاد به هیجان دلایل موجهی برای رفتارها، افکار و احساسهای غیر سازنده شان قائل هستند.

شیوع اعتیاد به هیجان

انسان علاوه بر هوا، آب و غذا، به مقداری هیجان برای زنده ماندن نیاز دارد (برای همین زندان انفرادی دردآور است). اما میزان رفتارهای هیجان طلبانه در افراد مختلف فرق دارد و قائل شدن مرز بین خوب و بد این رفتارها کار دشواری است. لذا هر فردی باید کلاه خودش را قاضی کند و رفتارهای مضرش را کنترل و یا تحمل کند! این هم تفاوت دیگری در بهداشتی کردن (healthicization) و طبی‌کردن است.

هنجار بودن یا نبودن، مساله این است؟!

بحث از فرار مغزها بود، دوستی گفت که مهاجرت یک امر طبیعی (هنجار) است. این بود که فکرم رفت سراغ هنجار و ناهنجار و چند خاطره ی مرتبط!

یک امر ممکن است به دلیل عوارضی که دارد، ناهنجار تلقی شود (تعریف خُرد)، اما از طرف دیگر با یک دید کلان، وجود هر نوع ناهنجاری در جوامع هنجار است، مثلا در هر جامعه ای بالاخره تعدادی جنایت رخ میدهد!

وجود این دو تعریف ممکن است افراد را (عمدا یا سهوا) به اشتباه بیاندازد. مثلا یک فرد زمانی که در مورد آینده صحبت میکند، ممکن است بر اساس تعریف خرد، ادعا کند فلان مساله ناهنجار است و برای خود سهمی در حل آن ادعا کند (وامسلمانا! فلان ناهنجاری وجود دارد و من باید حلش کنم!). اما اگر کسی بخواهد به بررسی گذشته و عملکرد همان فرد بپردازد، ممکن است با تکیه بر تعریف کلان از مسائل، منکر وجود ناهنجاری ها شود و از خودش سلب مسولیت کند (ای بابا! وجود فلان مساله که طبیعی است! همیشه و در همه جا وجود دارد، ربطی به عملکرد من نداشته!)

بدیهی است که برخورد منطقی این است که با دیدی کمی و دقیق، شعار و بررسی عملکرد با هم همخوان شوند (مثلا یک نفر ادعا کند فلان مشکل به میزان ۱۵ درصد وجود دارد و من میتوانم در بهمان مدت آن را به ۱۰ درصد برسانم). چنین ادعایی را خیلی راحت تر میشود بررسی کرد که آیا تحقق یافته یا نه.
یک نوع دیگر از برخورد دوگانه با مساله داشتن (عمدی یا سهوی) نگرش محدود (tunnel vision) است. مثلا انسانها ابعاد گوناگونی دارند و یک فرد میتواند در صورتی که بخواهد کسی را طرد کند، بر یک جنبه از او (که آن را ناهنجار معرفی کند) تکیه کند، ولی در آینده در صورت لزوم آن جنبه خاص را ندیده بگیرد و بر جنبه های دیگر فرد تکیه کند. مثلا چند وقت قبل در رسانه ها خواندم که یک ایرانی برنده جایزه نوبل ادبیات شد! بعد فهمیدم یک خانم ایرلندی که فقط متولد ایران است برنده آن جایزه شده. و ارباب رسانه ها با کافی دانستن محل تولد برای اثبات ملیت و ندیده گرفتن عمدی سایر خصوصیات آن فرد خود را در شادی و موفقیت او سهیم دانسته اند. اما تصور کنید همان خانم قبل از برنده شدن نوبل به ایران میآمد و انتظار داشت به عنوان یک «ایرانی» مثلا وزیر آموزش و پرورش شود! یا مقام هیچی، انتظار داشت به عنوان یک شهروند «ایرانی» در خیابانهای ایران قدم بزند. در این صورت ، معلوم میشد ایرانی بودن به این سادگی ها نیست و هم چنین، علاوه بر ملیت، ملاک های دیگری هم برای خودی یا غیر خودی بودن وجود دارد.

نکته پایانی این که قدرت تعریف کردن هنجار و ناهنجار از اهمیت خاصی دارد، و نهادی که بتواند در یک جامعه از امتیاز تعریف کردن پدیده ها برخوردار شود، سایر بخش های جامعه را وادار میکند که در جهت نگرش خودش رفتار کنند. مثال اگر خصوصیات بچه های شیطان به عنوان یک مشکل پزشکی معرفی شود (از سوی نهاد پزشکی)، این امر بر نگرش و برخورد تمام نهادهای دیگر با این «اختلال پزشکی» تاثیر خواهد گذاشت.